Первоочередной задачей является немедленная стабилизация состояния пациента. Необходимо оценить состояние дыхательных путей, дыхания и кровообращения (ABCs) и принять меры без промедления. Для пациентов с проколотой раной и сопутствующим пневмотораксом необходимо быстрое вмешательство, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения. Необходимо установить грудную трубку, чтобы удалить воздух из плеврального пространства и восстановить нормальное давление. Эта процедура должна быть тщательно задокументирована в форме 100 с подробным описанием характера травмы и последующих действий.
В форме 100 необходимо точно описать клиническое состояние пациента. Запишите время получения травмы, механизм травмы и любые симптомы, такие как затрудненное дыхание, боль в груди или гипотония. Зафиксируйте этапы оказания неотложной помощи, включая размер и установку грудной трубки, а также любые дополнительные процедуры, такие как добавление кислорода или обезболивание. Убедитесь, что все вмешательства, включая мониторинг и последующий уход, включены, и отметьте реакцию пациента на проведенные процедуры.
Очень важно указать точное место пункции, глубину проникновения и размер пневмоторакса. Если проводились визуализирующие исследования, такие как рентген грудной клетки или компьютерная томография, укажите их результаты, чтобы подтвердить наличие и объем пневмоторакса. Кроме того, задокументируйте любые осложнения, такие как инфекция или напряженный пневмоторакс, и любые корректировки, внесенные в план лечения в результате этого. Точная документация по форме 100 обеспечивает всесторонний учет медицинской помощи и способствует принятию клинических решений о дальнейшем лечении.
Как отразить лечение проникающей травмы грудной клетки с пневмотораксом в форме 100
Обеспечьте немедленную оценку и стабилизацию дыхательных путей, дыхания и кровообращения (ABCs). Если имеется рана, закройте ее герметичной повязкой, чтобы предотвратить попадание воздуха в плевральное пространство. Наложите окклюзионную повязку на любые потенциально присасывающиеся раны. По возможности расположите пациента травмированной стороной вниз, чтобы свести к минимуму коллапс легкого.
В случаях с подозрением на скопление воздуха начните игольчатую декомпрессию через второе межреберное пространство по средней ключичной линии. Если состояние не улучшается, приступайте к установке грудной трубки. Это должно быть сделано с использованием стерильной техники, а грудная трубка должна быть подключена к системе подводного уплотнения для непрерывного мониторинга утечки воздуха и дренажа.
Мониторинг и поддержка
Внимательно следите за жизненными показателями, насыщением кислородом и дыхательной механикой. Вводите кислород для поддержания адекватного уровня насыщения, обычно выше 90 %. Постоянное наблюдение крайне важно для выявления признаков напряженного пневмоторакса или других осложнений, таких как геморрагический шок или инфекция.
Дальнейшие действия
Если пневмоторакс сохраняется или состояние пациента ухудшается, рассмотрите вопрос о необходимости дальнейшего хирургического вмешательства. Следите за выходом грудной трубки на предмет признаков кровотечения, которое может указывать на более глубокое повреждение. При необходимости всегда обеспечивайте транспортировку пациента в соответствующее учреждение, способное провести торакальную операцию.
Документация должна быть точной, с подробным описанием метода вмешательства, реакции на лечение и любых изменений в клиническом состоянии пациента в процессе оказания помощи. Укажите любые осложнения и результаты проведенных процедур.
Первичная оценка и классификация раны
Немедленно оцените состояние дыхательных путей, дыхания и кровообращения (ABC) пациента. Убедитесь, что дыхательные пути открыты и не заблокированы. Если они нарушены, обеспечьте их проходимость с помощью соответствующих методов, таких как интубация или игольчатая крикотиреотомия. Обеспечьте венозный доступ, введите кислород и следите за жизненными показателями.
Идентификация раны
При обнаружении раны определите место и глубину повреждения. Отметьте все видимые повреждения кожи, мышц или более глубоких структур. Оцените признаки внешнего кровотечения, которое может быть минимальным, но внутреннее кровотечение может быть значительным. Осмотрите рану на предмет инородных предметов или мусора и не удаляйте их до тех пор, пока не будет проведена визуализация или оказана более квалифицированная помощь.
Классификация
- Классифицируйте травму как проникающую или тупую в зависимости от механизма травмы.
- Если очевидна проникающая травма, оцените характер предмета — острый или тупой, чистый или загрязненный.
- Определите сопутствующие травмы, например переломы или повреждения внутренних структур, таких как легкие, сосуды или нервы.
Следите за признаками напряженного пневмоторакса, которые могут включать в себя отклонение трахеи, расширение яремной вены и нарушение дыхания. Проведите тщательную аускультацию для выявления аномальных легочных звуков (например, отсутствие или ослабление дыхательных звуков на пораженной стороне).
Быстрая диагностическая визуализация, такая как рентген грудной клетки или УЗИ, имеет решающее значение для определения степени травмы, включая наличие пневмоторакса, гемоторакса или других осложнений.
Оказание неотложной помощи: Дыхательные пути, дыхание и кровообращение (ABC)
Обеспечьте проходимость дыхательных путей с помощью прямой визуализации и, при необходимости, ручных маневров. Примените метод сжатия челюстей или наклона головы, чтобы открыть дыхательные пути, и устраните любые препятствия. Если пострадавший не реагирует, в зависимости от клинической картины и имеющихся ресурсов, рассмотрите возможность применения более совершенных методов управления дыхательными путями, таких как эндотрахеальная интубация или крикотиреотомия.
Оцените дыхание, наблюдая за движениями грудной клетки и прослушивая легочные шумы. При наличии неадекватной вентиляции начните вентиляцию под положительным давлением (PPV) с помощью маски с мешком и клапаном. При подозрении на напряженный пневмоторакс проведите декомпрессию иглой во втором межреберном промежутке по средней ключичной линии, чтобы снять давление. При наличии показаний выполните установку грудной трубки.
Циркуляторная поддержка
Оцените кровообращение, проверив пульс, цвет кожи и артериальное давление. Если присутствуют признаки шока, начните внутривенную реанимацию изотоническими жидкостями (например, нормальным физраствором или лактацией Рингера). Следите за признаками ухудшения кровотечения. При необходимости остановите кровотечение, приложив прямое давление или используя гемостатическую повязку. В случае сильного кровотечения может потребоваться переливание крови.
Мониторинг и переоценка
Непрерывно контролируйте состояние дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента и проводите повторную оценку каждые 5-10 минут. При необходимости корректируйте вмешательства в зависимости от клинических изменений. Обеспечьте адекватную оксигенацию и вентиляцию, поддерживая кровообращение и предотвращая дальнейшее ухудшение состояния.
Показания к введению грудной трубки при пневмотораксе
Установка грудной трубки показана при наличии у пациента обширного или симптоматического пневмоторакса, а также при маловероятном спонтанном разрешении. Установка грудной трубки рекомендуется, когда объем воздуха в плевральной полости достаточно велик, чтобы ухудшить вентиляцию, или когда наблюдается прогрессирующее нарушение дыхания. Пациенты с напряженным пневмотораксом требуют немедленной установки грудной трубки для предотвращения сердечно-сосудистого коллапса.
Грудная трубка также необходима, если утечка воздуха сохраняется, несмотря на первоначальное консервативное лечение, поскольку это может привести к дальнейшим осложнениям, таким как коллапс легкого или неадекватный газообмен. Кроме того, она необходима в тех случаях, когда пневмоторакс связан с гемодинамической нестабильностью, особенно если артериальное давление остается низким, несмотря на реанимационные мероприятия.
Пациенты с травматическими повреждениями, особенно с проникающими ранениями, подвержены высокому риску развития пневмоторакса. В таких случаях, если у пациента наблюдаются признаки дыхательной недостаточности или если визуализация подтверждает наличие большого пневмоторакса, показано введение грудной трубки, чтобы предотвратить ухудшение состояния. Грудную трубку также следует установить, если визуализация показывает прогрессирующее увеличение размера пневмоторакса.
Если пневмоторакс не проходит самостоятельно в течение 24-48 часов или если у пациента ухудшаются симптомы, показано введение грудной трубки для облегчения расправления легкого и предотвращения дальнейших осложнений. Постоянный мониторинг и дренирование грудной клетки необходимы пациентам с сохраняющимися симптомами или высоким риском повторения.
Когда следует рассматривать возможность хирургического вмешательства при проникающих ранениях грудной клетки
Хирургическое вмешательство необходимо при наличии признаков тяжелого, продолжающегося кровотечения, особенно если кровопотеря превышает 1500 мл или 200 мл в час в течение более 2 часов. Немедленная операция должна быть проведена, если жизненно важные структуры, такие как сердце, крупные сосуды или легкие, скомпрометированы, что приводит к гемодинамической нестабильности.
Если напряженный пневмоторакс не поддается игольчатой декомпрессии, для предотвращения дыхательной недостаточности показано хирургическое вмешательство. В случаях, когда при визуализации обнаруживается большой гемоторакс или значительная утечка воздуха, не поддающаяся самопроизвольному разрешению, для окончательного лечения может потребоваться торакотомия.
При проникающих ранениях, затрагивающих диафрагму, желудок или печень, следует рассмотреть возможность проведения исследовательской лапаротомии, особенно если есть подозрение на повреждение брюшной полости. При наличии открытой раны грудной клетки с продолжающейся утечкой воздуха или стойким нарушением дыхания необходимо установить торакостомическую трубку и провести возможное хирургическое вмешательство.
Если травма привела к ушибу легкого, переломам ребер с ущемлением внутренних органов или другим сложным внутренним повреждениям, необходима операция для восстановления затронутых структур и стабилизации состояния пациента. Отсрочка операции может быть рассмотрена, если состояние пациента остается стабильным, но требуется наблюдение для выявления осложнений, таких как гемоторакс или развивающаяся пневмония.
Мониторинг и диагностическая визуализация при пневмотораксе
При травме грудной клетки со скоплением воздуха в плевральном пространстве необходим постоянный мониторинг. При немедленной клинической оценке приоритетными должны быть жизненно важные показатели и состояние дыхания. Пульсоксиметрия, анализ газов артериальной крови (АГК) и ЭКГ являются важнейшими инструментами для первоначальной оценки. Тщательный мониторинг частоты дыхания, артериального давления и насыщения крови кислородом помогает выявить ранние признаки декомпенсации.
Методы диагностической визуализации
Рентгенографические снимки остаются золотым стандартом для подтверждения наличия воздуха в плевральном пространстве. Рекомендуются следующие методы:
- Рентгенография грудной клетки: Стандартная рентгенограмма грудной клетки в вертикальном или боковом положении выполняется для определения степени скопления воздуха и оценки других осложнений, таких как гемоторакс. Для оптимального обнаружения предпочтительно вертикальное положение.
- Компьютерная томография (КТ): Компьютерная томография позволяет получить детальное изображение грудной клетки, что дает возможность точно оценить размер воздушного кармана и наличие основного повреждения. Она особенно полезна, когда результаты рентгена не дают результатов или когда требуется дополнительная анатомическая детализация.
- Ультразвук: В некоторых случаях, особенно в условиях неотложной помощи, для быстрой диагностики можно использовать ультразвук. Оно особенно эффективно для обнаружения небольших скоплений воздуха и оценки скольжения легких.
Дополнительные диагностические соображения
- Пульсоксиметрия: Непрерывный мониторинг насыщения кислородом жизненно важен для раннего выявления гипоксии, указывающей на возможное ухудшение дыхательной функции.
- Анализ ABG: Газы артериальной крови дают важнейшую информацию об эффективности дыхания и кислотно-основном балансе, определяя решения о лечении.
В случаях, когда визуализация не дает результатов или есть подозрение на напряжение, решение о вмешательстве, включая декомпрессию иглой или установку грудной трубки, должно приниматься на основании клинической оценки.
Лечение осложнений: Гемоторакс и тампонада сердца
При подозрении на гемоторакс или тампонаду сердца крайне важно немедленное вмешательство. В случае гемоторакса быстрое определение объема скопившейся крови необходимо для предотвращения гиповолемического шока. Необходимо как можно скорее установить грудную трубку для дренажа, а если кровопотеря превышает 1500 мл или 200 мл в час, требуется хирургическое вмешательство для борьбы с кровотечением. Необходимо проводить постоянный мониторинг жизненно важных показателей, особенно артериального давления и частоты сердечных сокращений, чтобы выявить признаки гемодинамической нестабильности.
При тампонаде сердца перикардиоцентез остается методом первой линии для снятия давления на сердце. В перикардиальную сумку вводится игла, обычно с помощью ультразвукового наведения, для удаления жидкости. После первоначальной декомпрессии следует повторить эхокардиографию, чтобы оценить остаточную жидкость и предотвратить ее повторное накопление. Если тампонада сохраняется или рецидивирует, может потребоваться хирургическое дренирование.
Гемодинамический мониторинг необходим при обоих состояниях. Непрерывный мониторинг ЭКГ помогает выявить аритмии, которые могут возникнуть из-за снижения сердечного выброса. Анализ газов крови позволяет в режиме реального времени получать данные об оксигенации и кислотно-основном состоянии пациента, что помогает принимать дальнейшие управленческие решения.
Торакотомия должна рассматриваться в случаях продолжающегося кровотечения или когда с помощью грудной трубки не удается устранить гемоторакс. Это позволяет напрямую визуализировать и контролировать кровоточащие сосуды. В случае тампонады сердца, если первоначальное дренирование и перикардиоцентез не решают проблему, может потребоваться перикардиальное окно или перикардэктомия для предотвращения повторного накопления жидкости.
Пациенты с тяжелой кровопотерей или тампонадой нуждаются в тщательном наблюдении в отделении интенсивной терапии. Для контроля за разрешением осложнений и выявления их рецидивов необходимо проводить серийное сканирование с помощью КТ или эхокардиограмм.
Правильная документация по форме 100 в случаях проникающей травмы грудной клетки
Первым шагом в оформлении документации является запись личных данных пациента, включая полное имя, возраст и медицинский идентификационный номер. Убедитесь, что точно указаны дата и время получения травмы, что поможет отследить ход оказания помощи. Необходимо четко описать характер происшествия и способ получения травмы, уточнив, была ли травма тупой или острой, и указав конкретную область тела, которая пострадала.
Затем тщательно задокументируйте клиническую картину, включая показатели жизнедеятельности при поступлении. Запишите частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, артериальное давление и уровень насыщения крови кислородом. Отметьте любые признаки дистресса, включая цианоз, одышку или тахипноэ. Включите такие признаки, как ослабление дыхательных шумов, асимметрия движения грудной клетки или подкожная эмфизема, если она присутствует.
Оценка места травмы должна включать подробное описание всех внешних ран: размер, форма и расположение. Укажите глубину повреждения, наличие кровотечения и инородных предметов. Если проводилась визуализация, например рентген грудной клетки или компьютерная томография, запишите ее результаты, обратив особое внимание на наличие пневмоторакса, гемоторакса или других осложнений.
Задокументируйте все вмешательства, включая декомпрессию иглой, введение грудной трубки или другие проведенные процедуры. Укажите размер и место установки грудной трубки, а также любые осложнения или трудности, возникшие во время процедуры. Отслеживайте реакцию пациента на эти вмешательства, в том числе изменения в показателях и состоянии дыхания.
Последующие изменения состояния должны быть тщательно задокументированы. Если состояние пациента улучшается или ухудшается, отметьте время, любые корректировки в лечении и обоснование этих изменений. Это касается введения обезболивающих, антибиотиков или других лекарств, а также любых изменений в плане лечения.
Наконец, включите краткое изложение плана выписки или перевода пациента. В этом разделе следует подробно описать состояние пациента на момент выписки, все требования к текущему уходу и рекомендации по последующему наблюдению. Включите четкие инструкции по наблюдению за возможными осложнениями, такими как инфекция или рецидив пневмоторакса.
Будьте точны и лаконичны во всех записях. Избегайте двусмысленных терминов и субъективных формулировок. Цель — предоставить четкую, фактическую и полную информацию о пациенте, начиная с момента поступления и заканчивая лечением, выпиской или переводом.
Последующее наблюдение и реабилитация
Регулярный мониторинг функции дыхания должен начинаться сразу после стабилизации состояния. Последующая рентгенография грудной клетки обязательна в течение 24-48 часов после вмешательства, чтобы убедиться в отсутствии рецидива утечки воздуха или скопления жидкости. Если состояние пациента бессимптомное и стабильное, дальнейшие визуализации можно проводить еженедельно в течение первого месяца.
Клинический мониторинг
Пациенты должны наблюдаться на предмет любых признаков инфекции, включая лихорадку, повышение уровня лейкоцитов и боль в груди. Анализ газов крови необходим для оценки состояния оксигенации и вентиляции. Обеспечьте раннее выявление любых осложнений, таких как плевральный выпот, отек легких или реэкспансивный отек легких. В течение первых нескольких недель рекомендуется регулярно проводить аускультацию и мониторинг насыщения крови кислородом.
Реабилитационные стратегии
Для предотвращения таких осложнений, как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и пневмония, следует поощрять раннюю мобилизацию. Дыхательная гимнастика с упором на диафрагмальную технику и технику «сжатых губ» может помочь снизить риск ателектаза и улучшить функцию легких. Программы легочной реабилитации должны рассматриваться для пациентов с длительными симптомами, особенно при наличии стойких ограничений жизненной емкости легких.
Физическая реабилитация также должна быть направлена на восстановление полной функциональной способности. Сосредоточьтесь на укреплении мышц верхней части тела, особенно мышц, участвующих в механике дыхания. Прогрессивные тренировки с сопротивлением, наряду с аэробными упражнениями, могут помочь в улучшении выносливости и силы.
Психологическая поддержка должна быть комплексной, поскольку пациенты могут испытывать тревогу или посттравматический стресс, особенно после тяжелых травм грудной клетки. Направление к специалисту по психическому здоровью может потребоваться тем, кто испытывает трудности с преодолением трудностей или адаптацией к изменениям в образе жизни после травмы.